指定された書類
認定施設一覧　※準備中
指導医一覧　※準備中

指定された書類

以下の書類は、事務局より利用の指定があった場合のみ使用してください

1. 統括責任者申請書

PDF版 ｜ word版
※旧制度での「代表指導医」という名称は、新制度では日本専門医機構に合わせて「統括責任者」という名称に変更になります
※この申請書の利用期限は2024年9月30日までです
※この申請書は事務局より利用の案内があった場合のみ利用してください（それ以外の場合、申請として受け付けません）

上記申請書の必要項目を記入後、PDF形式に変換し、下記書類と共に事務局までお送りください。
　(1)基本学会の専門医認定証　※必須
　(2)基本学会の指導医認定証　※取得していない場合はその旨をメール本文に記載すること

　(1),(2)についてもPDF形式でスキャンした書類の送付をお願いいたします。
　写真撮影した.jpgのような画像データはお受け取りいたしかねます。
　また、画像データを拡張子の変更によりPDF化したものはご遠慮ください。

　基本学会が小児科の場合、指導医認定の証明は、認定証に貼るタイプのシールであるとお伺いしています。
　専門医認定証と指導医認定のシールが判別できるようにPDF形式でスキャンしたデータを送付してください。